血液透析中心静脉导管的临床应用及置管流程的优化（配光盘） pmlz 电子版 pdf docx 网盘 kindle azw3 下载

怎样优化导管置入的流程、使右侧颈部置管的寿命增加或者使这个部位多次置管成为可能，尤其是右无名闭塞后的再次导管置入。多年来，做梦都在想：在血管资源耗竭的时候，一定要让右侧颈部再次置管成为可能！因为这个梦想的存在，几年的累积下，突然就进入了“物我两忘”的状态，从而设计了这么一条安全的进针路线，开始了经皮右侧无名静脉穿刺、经皮上腔静脉穿刺的历程，减少了很多血管资源有限或耗竭患者左颈部或股静脉再次置管的概率，为这些患者再次内瘘的建立提供了机会。

该书以及随书配置的手术视频，主要是描述右颈部再次置管的流程和操作要点，以普及这个技术，期待能对更多的患者有用，这是主编团队的心愿！

序

章 绪论

第二章 中心静脉导管的分类与特点

 节 临时性中心静脉导管

 第二节 带涤纶套的中心静脉留置导管

第三章 中心静脉导管通路的建立

 节 中心静脉置管解剖基础

 一、颈内静脉

 二、股静脉

 第二节 颈内静脉置管术

 第三节 股静脉置管术

 第四节 带涤纶套的中心静脉置管术

  带涤纶套的中心静脉留置导管的置管方法

第五节 特殊部位置管

 一、锁骨下静脉置管

 二、经皮右无名静脉穿刺置管

 三、经皮上腔静脉穿刺置管

第四章 中心静脉导管的监测与维护

 节 Cuff导管的常规使用与维护

 第二节 Cuff导管的无创监测

第五章 中心静脉导管并发症

 节 血管通路功能不良

 一、导管功能不良的定义与原因

 二、无隧道无涤纶套导管并发症的预防与处理

 三、带隧道带涤纶套导管

第二节 中心静脉病变血栓和狭窄

第三节 静脉相关血栓的解剖与血栓形成影响因素分析

第四节 中心静脉导管相关纤维蛋白鞘

第五节 血液透析导管相关性右心房血栓

第六节 导管拔出困难

第六章 中心静脉置管的护理

第七章 影像学的应用

第八章 经皮无名静脉穿刺置管与经皮上腔静脉穿刺置管

 节 经皮无名静脉穿刺

 第二节 经皮上腔静脉穿刺

参考文献

主编 崔天蕾   医学硕士，主治医师、讲师。四川大学华西临床医学院肾脏科血液净化专业毕业，现为血管通路与肾血管疾病亚专业组组长。

名誉主编 

付平  四川大学华西医院肾脏内科教授、主任医师、硕士生导师、肾脏内科主任。

国际肾脏病学者 (ISN Scholar)，2003年四川大学优秀中青年骨干教师，2005年中华医学会肾脏病学分会首届留学归国人员论坛优秀论文奖,四川省学术技术带头人后备。中华医学会肾脏病学分会第七届委员会青年委员会副主任委员；中国医师协会肾脏病学分会委员。获国家发明专利二项。

名誉主编 

李肖  医学博士，博士研究生导师，介入诊疗专家，卫生部综合介入诊疗管理专家工作组成员，四川省学术和技术带头人后备人选。擅长经皮穿刺、活检、引流、腔道成型、球囊扩张、支架置入、粒子植入、肿瘤消融、门脉高压微创分流与断流等微创技术。擅长外周血管与非血管介入领域难度与风险*的经颈静脉肝内门体分流（TIPS）及其拓展技术，完成首例活体肝移植后小肝综合症TIPS治疗，开拓性的实施经颈静脉路径胆管支架置入、肝静脉与下腔静脉闭塞型布加综合征等高难度微创介入手术。

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第三章

中心静脉导管通路的建立

中心静脉导管是血液透析血管通路的一个重要类型。由于其建立简便、即插即用，对于急需血液透析的患者或动静脉内瘘成熟前的患者是常用的选择。

节

中心静脉置管解剖基础

一、颈内静脉

颈内静脉（internal

jugular vein,IJV）于颈静脉孔处续于乙状窦，在颈动脉鞘内沿颈内动脉和颈总动脉外侧下行，至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。

颈内静脉穿刺的解剖要点：

（1

）体表投影

以乳突向下至同侧胸骨锁骨端的连线作为颈内静脉的走形。甲状软骨上缘平面以上为上1/3段，以下为中、下1/3段。颈内静脉上、中、下段的平均外径分别为12.0mm 、13.9mm、14.6mm。

（2）部位的选择  右侧颈内静脉较粗，且与右侧头臂静脉和上腔静脉三者几乎成一条直线，插管较容易成功。临床上常以右侧颈内静脉作为穿刺。左侧颈内静脉置上腔静脉的走形呈“乙”型弯曲，置管时容易损伤血管。

二、股静脉

股静脉( femoral

vein)在收肌腱裂孔处续腘静脉，行经收肌管，至股三角尖时位于股动脉后方，往上渐斜向，随之位于股动脉的内侧，并包在股鞘内。有四条属支，前方为一支，即大隐静脉。后方为三支，即股深静脉、旋股内、外侧静脉。股静脉为下肢的静脉干，上段位于股三角内。股三角内血管神经排列关系由内向外分别是股静脉、股动脉和股神经，寻找股静脉时应以搏动的股动脉作为标志。

第二节

颈内静脉置管术

颈内静脉置管的置管留置时间长于股静脉置管及锁骨下静脉置管，且并发症相对较少。KDIGO指南明确提出颈内静脉置管是的置管途径。但对于有明显的充血性心力衰竭及呼吸困难不能平卧位的患者除外。有条件的医院可以采用在超声引导下穿刺，可以提高首次穿刺成功率同时减少穿刺并发症。

颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面的和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，右侧颈内静脉几乎成一条直线，临床上常选用右侧颈内静脉作为穿刺点。

颈内静脉穿刺点的选择较多，笔者按临床上常用的3种颈内静脉穿刺做一介绍。即颈内静脉中位入路、后位入路及下位入路。

颈内静脉中位入路。此种方法是临床上常用的穿刺方法。在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点进针，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。进针时针体与皮肤呈30~35°，指向同侧乳头，进针深度约1.5~2.5cm。若试穿不成功，将穿刺针推到皮下，调整方向向外偏斜10°或逐步往外穿刺，常能成功。若遇到短颈或肥胖体型患者，可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志。穿刺时左手拇指按压，在其上方约1~1.4cm处进针，针尖朝向同侧乳头，深度约2~3cm即可进入颈内静脉。

颈内静脉下位入路。下段颈内静脉较粗大，此处穿刺成功率大。进针点在胸锁乳突肌三角顶点的下方，针体与中线平行，与皮肤呈30~40°，深度约2~3cm即可进入颈内静脉。

颈内静脉后位入路。在胸锁乳突肌的后缘中下1     /3交点处作为进针点。针体与皮肤呈15~20°，针尖朝向胸骨上切迹，深度一般4~5cm。

操作方法

体位：

患者去枕平卧，使用Trendelenburg体位（头低足高15-30°），头偏向对侧面约45°。

颈部皮肤消毒、铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。用稀释肝素生理盐水冲洗管腔及穿刺针

确定穿刺点，用1%利多卡因局部麻醉，5ml注射器试穿成功后，改用16G穿刺针连接注射器，按试穿成功的进针轨迹，穿刺针进入皮后，保持注射器负压，缓慢进针、推针直至抽到静脉回血。

撤去注射器，从针头处插入导丝，缓慢送入，约20cm左右即可。不宜过深，以防导管尖端刺激心脏诱发心律失常。退出穿刺针，留置导丝。

绷紧皮肤，沿导丝插入扩张管，插入深度约扩张管的1/3。推进扩张管时，动作要缓慢轻柔，遇到阻力时不可用蛮力，以防穿破纵膈出现纵膈血肿。整个过程，要保持导丝末端露出扩张管。

沿导丝方向插入留置导管，拔出导丝，5ml注射器分别连接导管动静脉腔，回抽顺畅无阻力，并可见暗红色血液。若回抽不畅，说明留置导管位置不良，管腔开口贴壁，可以进行顺时针90°或180°旋转调整，调整后触摸皮下有无打折。后用稀释的肝素生理盐水连接导管动脉腔及静脉腔按照刻度封管。固定导管双翼，无菌敷料覆盖创口。

条件允许的可以拍摄胸部正位片，了解导管尖端位置，一般位于上腔静脉，同时可排除气胸、纵膈血肿等。

【操作流程】

（1）以右颈内静脉穿刺为例，患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10-15°。常消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾。

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